|
La valutazione clinica degli interventi sanitari considera tradizionalmente il bilancio fra sicurezza ed efficacia [1] [2]. Per decenni l’imperativo categorico cui si è uniformata ogni terapia è stato il "primum non nocere", ma l’avvento dell’economia sanitaria, reso necessario dall’escalation della spesa sociale, ha introdotto, di recente, una terza dimensione: l’efficienza [3].
Sviluppare strategie assistenziali efficienti significa saper scegliere le alternative terapeutiche con caratteristiche ottimali fra costi e benefici, anche tenendo conto delle specifiche attese e preferenze del paziente [4] [5].
Due condizioni molto frequenti in dermatologia geriatrica sono il dolore associato allo zoster (zooster associated pain, zap) ed il prurito senile, condizioni che necessitano, spesso, di lunghi periodi d’ospedalizzazione e terapie farmacologiche costose e non sempre efficaci [6]. L’agopuntura è efficace nella terapia del cosiddetto prurito difficile e del dolore associato allo zoster sia in fase acuta che cronica, come da noi segnalato su casistiche aperte e sequenziali relative a pazienti anziani sia nel 1999 [7], che più recentemente [8].
Per quanto concerne il prurito sia le forme paraneoplstiche che quelle uremiche rispondono al trattamento agopunturistico con ampie differenze fra vera agopuntura e sham (falsa agopuntura o agopuntura su punti non attivi), probabilmente attraverso neuromodulazioni coinvolgenti endorfina, dinorfina e sostanza P [9] [10] [11].
Non abbiamo registrato differenze di risposta fra forme sintomatiche (uremiche, colestatiche, neoplastiche, dismetaboliche) ed essenziali [12] ed è stato possibile segnalare, anche se solo come osservazione aneddotica, un eccellente risultato in corso di prurito psicotico dopo acariasi nodulare in una donna di 81 anni con grave depressione [13].
Diversa è risultata l’efficacia in corso di zap. Esaminando tutti i casi trattati nell’UO di Dermatologia fra il gennaio e l’agosto 2000 (48 soggetti d’ambo i sessi d’età compresa fra i 49 e gli 81 anni) abbiamo notato un’ampia prevalenza dei non-responders fra quelli portatori di franco diabete mellito. Più propriamente abbiamo avuto dolore ancora persistente e disturbante in 11 soggetti (11,9%) e di questi 9 (81,8%) erano portatori di diabete mellito tipo II. 
L’incidenza invece di diabete nel gruppo responders è stata dell’8,1% dei casi (3/37), con differenza molto significativa fra i due gruppi (Graf. 1).
Secondo il QUALY (Quality-Ajusted Life Years) abbiamo attribuito i valori (14):
- SO: soggetti senza dolore
- SI dolore lieve non disturbante il sonno e l comuni attività
- S2 dolore intenso disturbante sonno ed attività
- S3 dolore intollerabile.
Non responders sono stati considerati i pazienti dimessi con gradi da S2 a S3.
Poiché tutti i pazienti hanno eseguito il medesimo tipo di trattamento (sedute giornaliere per un totale di 5-7 giorni), con gli stessi strumenti e le medesime modalità di manipolazione e dal momento che non vi erano fra gruppo diabetico e non diabetico significative differenze d’età, di sesso e di localizzazione, abbiamo immaginato che la condizione dismetabolica fosse causa della scarsa risposta antalgica. In nessuno dei non-responders, poi, si è evidenziata una neoplasia solida o liquida e nessuno dei paziente appariva (sottopopolazioni linfocitarie, protidogramma, immunoelettroforesi e risposta al multitest ) immunodepresso.
Molte ricerche documentano una condizione neuropatica mista, sensitivo-motoria ed autonomica nel soggetto diabetico. I lavori più ampi e documentati (mediante immunoistochimica) rilevano una riduzione del polipeptide P ed un incremento precoce seguito da riduzione sia del VIP che del peptide correlato con il gene della calcitonica (CGRP) [15]. Tali sostanze sono connesse con la nocicezione ed il controllo autonomico.
Le variazioni si correlano con i valori glicemici e, principalmente, con la durata complessiva del diabete. Si può quindi presumere che la scarsa risposta alla stimolazione antalgica agopunturistica sia legata, almeno in parte, alle modificazioni peptidiche in sede cutanea. L’agopuntura risulta efficace nelle polineuropatie dei pazienti HIV, forme sensitivo-motorie assonali diverse come fisiopatologia dalla condizione diabetica [16].
Si consideri poi che la polineuropatia diabetica induce sempre disfunzioni delle fibre autonomiche, che risultano coinvolte nel dolore cronico e potrebbero aggravare la neuralgia in corso di herpes zoster.
In altre parole potrebbe essere più la disfunzione autonomica che quella somatica a sostenere le forme di zap in un certo numero di soggetti diabetici, sia in fase acuta che cronica [17] e questa condizione risultare poco sensibile al trattamento in agopuntura [18]. In effetti, ricerche condotte in corso di neuropatia diabetica dimostrano che l’agopuntura è più efficace dei farmaci nelle forme prevalentemente demielinizzanti e con più gravi segni clinici ed elettromografici di coinvolgimento prossimale dei nervi spinali, ma ha scarsa efficacia sulla componente autonomica[19].
Secondo alcuni, in questi casi, potrebbe risultare utile l’agopuntura con elettrostimolazione che si è dimostrata più efficace dell’agopuntura semplice [20].Andrebbero selezionati sia punti metamerici (all’inizio ed alla fine del ramo interessato, cioè con due aghi uno in paravertebrale e l’altro sull’area anteriore) che non metamerici ad azione antalgica (LI4 (hegu), SP6 (sanyinjiao) , BL60 (kunlun), BL62 (shenmai), ecc. [21]. Si dovrebbero usare nelle prime sedute alte frequente e poi frequenze basse o molto basse per produrre dapprima analgesia e successivamente azione neutrofica [22].
Bibliografia
[1] AAVV: Linee Giuda di Terapia, Supp. a Il Medico d’Italia, Roma, 1995.
[2] Zanussi C.: Breviario terapeutico, Ed. Selecta Medica, Pavia, 2.000.
[3] Simpson J. & Smith R. (a cura di): Menagement Medico, Guida Pratica alla Gestione Aziendale, Ed. ESIS-BJM, Roma, 1998.
[4] Ufficio Controllo Qualità ASL 04 L’Aquila: Agopuntura in Dermatologia, Notiziario della Azienda Unità Sanitaria Locale 04, 2.000, 6: 10.
[5] Garattini L.: Introduzione a Herpes Zooster e qualità di Vita di Volpi A. & Munari L.: Emme Edizioni, Milano, 2.000.
[6] Schellock L.E.. Quality of life in dermatology, Skin Care Today, 1995, 1: 1-10.
[7] Di Stanislao C., Bologna G.: Agopuntura nel trattamento del prurito senile e della nevralgia erpetica, Pandora, 1999, 1: 12-18
[8] Cracolici F., Andreano N., Brotzu R., Montefiore I., Baccetti S., Di Stanislao C.: Nostre esperienze nel trattamento del prurito sintomatico o difficile in agopuntura, Yi Dao Za Zhi, 2000, 14: 6-10.
[9] Griffiths V.: Acupuncture and Chinese herbs for the treatment for dermatological problem, Aust. J.,Holist. Nurs., 1998, 5(1):44-46. Illiev E.: Acupuncture in dermatology, Clin. Dermatol., 1998, 16(6): 659-688.
[10] lliev E.: Acupuncture in dermatology, Clin. Dermatol., 1998, 16(6): 659-688.
[11] Spreafico P.: Contributo allo studio dell’applicazione dell’agopuntura tradizionale cinese nella sindrome pruriginosa degli emodializzati per insufficienza renale cronica terminale, Riv. It. D’Agopunt., 1991, 70: 29-32.
[12] AAVV: Libro Bianco sull’Agopuntura e le altre metodiche terapeutiche della tradizione estremo-orientale, d. SIA/CEA, Milano, 2.000.
[13] Di Stanislao C.: Prurito psicotico in paziente anziana con disturbi percettivi, Riv. It. D’Agopunt., 2.000, 98: 59-66.
[14] Kost R.G., Strauss S.E.: Postherpetic neuralgia - pathogenic, treatment and prevention, N.E.J.M., 1996, 335:32-39.
[15] Properzi G., Francavilla S., Poccia G. et al.: Early increase precedes a depletion of VIP and PG-9.5 in the skin of insulindipendent deiabetic-correlation between quantitative immunohistochimestry and clinical assement of peripheral neuropathy, J. Pathol., 1993, 168: 269-277.
[16] Cohen S., Misha H.: Acupuncture AIDS and natural healing, The S. Francisco AIDS Alternative AIDS Project, S. Francisco, Quan Yin Publications, 1986.
[17] Dick P.J., Thomas P.K., Asbury A.K. et al. (eds): Diabetic neurophaty, Ed. Saunders, Philadelphia, 1987.
[18] Bennett G.H.: Hypotesis on the pathogenesis of herpes associated pain, Ann. Neurol., 1994, 35 (suppl.): 538-541.
[19] Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJM: Acupuncture For The Treatment Of Chronic Painful Peripheral Diabetic Neuropathy: A Long-Term Study, Diabetes Res.Clin.Pract., 1998, 39(2): 115-121.
[20] FISA: Agopuntura. Evidenze cliniche e scientifiche, aspetti legislativi e diffusione, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2.000.
[21] De-hui, Rui-fen X., Wang N.: Manuale di Dermatologia in Medicina Tradizionale Cinese, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1997.
[22] Ladhani S., Williams H.C.: Trattamento della nevralgia post-erpetica certa: un confronto della qualità e del contenuto delle revisioni tradizionali versus sistematiche, Dermatology (Ed. Italiana), 1999, 2(3): 17.
|
