A cura di: Associazione Medica per lo Studio dell’Agopuntura

---

Agopuntura antalgica in campo ginecologico

L’agopuntura offre molte possibilità terapeutiche in campo ginecologico. Essa risulta particolarmente utile nel controllo del dolore e, pertanto, impiegabile con larga possibilità di successo in corso di dismenorrea e dolore pelvico cronico. Un’ampia revisione della letteratura clinica cinese, vietnamita e francese condotta alla fine degli anni ’80, dimostra che l’agopuntura è efficace in corso d’algomenorree funzionali. In Italia, del tutto recentemente, sono stati proposti semplici protocolli sia con associazione fra agopuntura e piante medicinali, che con agopuntura semplice nel trattamento preventivo del dolore mestruale.

In considerazione del fatto che più del 10% delle pazienti con dismenorrea primaria non risponde adeguatamente ai FANS e che l’impiego di contraccettivi orali è controindicato nelle donne che hanno malattie epatiche, patologie vascolari o emicrania ricorrente, esperti del settore consigliano delle terapie alternative. Quelle di maggiore efficacia, a parte una dieta ricca di alimenti con alte concentrazioni di acidi grassi omega-3¹, in grado di normalizzare la sintesi di prostaglandine non flogogene, sono ritenute:

- agopuntura
- elettrostimolazione transcutanea delle terminazioni nervose (TENS)
- neuronectomia presacrale laparoscopica
- nitroglicerina transdermica
- supplementi in magnesio
- tiamina per bocca.

L’impiego dei punti descritti nei classici cinesi è molto più efficace dell’agopuntura sham in corso di dismenorrea. Uno studio randomizzato (48 donne) ha confrontato agopuntura e agopuntura placebo (o sham²) con due gruppi di controllo senza trattamento, uno dei quali riceveva ulteriori visite da uno specialista. Il trattamento durava 30-40 minuti, una volta la settimana per 3 settimane al mese, per un totale di 3 mesi. La proporzione di donne che mostravano un miglioramento del dolore era significativamente più alta nel gruppo trattato con agopuntura rispetto a tutti gli altri gruppi (2=13,6, P<0,001). L’agopuntura era significativamente più efficace del placebo nell’ottenere una riduzione del dolore (odds ratio 17,5, limiti di confidenza al 95% da 1,6 a 192).

La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) sui punti di agopuntura attivi sulla dismenorrea (SP6-ST29, CV4-V6, LI4), risulta efficace anche nelle forme refrattarie agli analgesici. Circa il meccanismo d’azione dell’agopuntura nel campo della dismenorrea, essa induce effetto sedativo, con innalzamento anche indiretto della soglia del dolore e regolazione del tono simpatico vasoregolatore, con riduzione dello stato congestizio uterino. Nelle cefalee catameniali, l’agopuntura tratta efficacemente il dolore emicranico. In MTC la cefalea (tou tong, tou feng, dolore o vento alla testa) si definisce un eccesso di Yang alla testa, da cause esterne, interne o alimentari. Numerose ricerche scientifiche documentano l’azione favorevole dell’agopuntura nella riduzione del numero delle crisi e dell’intensità delle stesse, sia in corso di emicrania con che senza aurea, che nelle forme di cefalea su base censiva. In agopuntura si impiegano schemi differenti, ma più utilizzati sono relativi alla diagnosi in rapporto alle teorie meridianiche.

Schema generale di trattamento delle cefalee in agopuntura tradizionale cinese

Vogliamo ora occuparci dell’agopuntura nel dolore pelvico cronico o ricorrente. Accade spesso che una donna affetta da dolore pelvico si senta dire, dopo visite ed esami superficiali, che il suo è un problema psicologico: al danno, per la malcapitata, si aggiunge la beffa. In realtà in ginecologia dietro al sintomo dolore c’è sempre una causa ben precisa. L’endometriosi³ è una delle cause, sicuramente tra le più importanti in ordine alla complessità della diagnosi ed ai danni che può provocare quando non riconosciuta e curata.

Si sospetta un’endometriosi in presenza di dolore in fase immediatamente premestruale e mestruale specie se il sintomo compare dopo anni di mestruazioni non dolorose. Anche il dolore ai rapporti può essere un segno di endometriosi. Ai fini diagnostici l’ecografia (con sonda tranvaginale) è utile quando sono presenti cisti endometriosiche, inutile nell’endometriosi lieve-moderata diffusa. In presenza di dolore pelvico con sospetta endometriosi è importante il dosaggio su sangue del Ca 125. Questo marcatore ematochimico non è specifico dell’endometriosi (si usa anche per la diagnosi ed il follow-up del carcinoma ovarico) ma quando è positivo può confermare la presenza della malattia. Nei casi in cui ecografia e/o Ca 125 non siano sufficienti per la diagnosi, bisogna ricorrere alla laparoscopia.

Soffre di dolore pelvico anche chi è affetta da policistosi ovarica, ma in questo caso il sintomo si manifesta per lo più durante le mestruazioni o a metà ciclo, al momento dell’ovulazione. Acne ed irsutismo sono frequentemente presenti nella donna con microcisti o policistosi ovarica e consentono di individuare la causa del dolore pelvico ricorrente. Le pazienti anovulatorie che non rispondono al trattamento medico possono essere sottoposte alla cauterizzazione ovarica laparoscopica con buone (70%) possibilità di ripresa spontanea dell’ovulazione e scomparsa del dolore.

Indagare se dietro al sintomo dolore c’è la tendenza a formare, con l’ovulazione, un corpo luteo emorragico è importante perché con la diagnosi e la prevenzione si evita l’intervento chirurgico d’urgenza necessario nei casi più gravi di questa malattia, meno rara di quanto si possa pensare.

Una condizione anche frequente è il varicocele pelvico. Esso dà un dolore sordo, gravativo, che si accentua stando a lungo in piedi o col rapporto sessuale. Si tratta di patologia molto diffusa, pochissimo conosciuta e diagnosticata, facilmente curabile⁴. A fine cura di un varicocele pelvico spariscono molti dei dolori "psicologici".

L’infiammazione pelvica viene chiamata spesso in causa per giustificare il sintomo, ma secondo noi questa patologia è responsabile del dolore con meno frequenza di quanto si creda. L’agopuntura, unitamente alla terapia convenzionale, trova indicazione nella malattia infiammatoria pelvica. La malattia infiammatoria pelvica è un processo infiammatorio infettivo a carico del tratto genitale femminile superiore, che tipicamente coinvolge le tube uterine, le ovaie e le strutture circostanti. I fattori di rischio associati alla malattia infiammatoria pelvica rispecchiano quelli delle malattie a trasmissione sessuale: giovane età, condizioni socioeconomiche disagiate, etnia africana/afro-caraibica, basso livello di istruzione e recenti rapporti con nuovi partner. Molti casi sembrano essere dovuti a infezioni ascendenti dalla cervice uterina.

Il danno epiteliale iniziale provocato dai batteri (soprattutto Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) facilita l’accesso ad altri microrganismi opportunisti. Nel tratto genitale superiore si può isolare una flora polimicrobica che comprende Mycoplasma hominis e alcuni anaerobi. La diffusione dell’infezione al tratto genitale superiore può essere aumentata dall’uso di lavande vaginali e da interventi strumentali sulla cervice, mentre può essere ridotta dall’uso di contraccettivi di barriera e orali rispetto ad altri metodi contraccettivi. L’incidenza della malattia infiammatoria pelvica non è nota poiché la patologia non può essere diagnosticata in modo affidabile in base ai soli sintomi e segni clinici. La visualizzazione diretta delle tube uterine attraverso laparoscopia è l’indagine diagnostica singola d’elezione, ma in quanto invasiva non viene utilizzata di routine nella pratica clinica.

Negli Stati Uniti la malattia infiammatoria pelvica è la causa ginecologica più frequente di ricovero ospedaliero, presente in 49 su 10.000 schede di dimissione. Tuttavia, poiché la maggior parte dei casi di malattia infiammatoria pelvica sono asintomatici, questo dato sottostima la prevalenza reale. Un indicatore grossolano della diffusione della malattia nei paesi in via di sviluppo può essere ottenuto dai tassi registrati nei ricoveri ospedalieri per disturbi di pertinenza ginecologica: 17-40% nell’Africa sub-sahariana, 15-37% nel Sudest asiatico, 3-10% in India.

Il trattamento antibiotico empirico non dà risultati costanti e sicuri. I dati attuali ci dicono che, poiché non esistono criteri diagnostici clinici affidabili per la malattia infiammatoria pelvica, è comune ricorrere a un trattamento empirico precoce; il valore predittivo positivo di una diagnosi clinica è del 65-90% se confrontato alla laparoscopia. L’assenza di infezione nel tratto genitale inferiore, dove vengono di solito prelevati i campioni, non esclude la presenza di malattia infiammatoria pelvica e quindi può non influenzare la decisione di attuare un trattamento. Uno studio caso-controllo (76 casi e 367 controlli) ha trovato che il trattamento posticipato si associa a una compromissione della fertilità (odds ratio 2,6, limiti di confidenza al 95% da 1,2 a 5,9). Molti dolori pelvici cronici si debbono a cronicizzazione di malattia infiammatoria pelvica, non responsiva a FANS e antibiotici a largo spettro.

Uno studio non controllato, ma molto ampio, dimostra che l’agopuntura manuale combatte il dolore pelvico e lombosacrale da malattia pelvica cronica, riducendo, al contempo, gli indici di flogosi. In effetti, vi sono evidenze circa il ruolo immunodulante ed antinfiammatorio dell’agopuntura. L’agopuntura con stimolazione manuale degli aghi è stata vista essere utile nell’inibire l’infiammazione neurogena. Per infiammazione neurogena (NI) si intende quella componente del processo infiammatorio, mediata unicamente dal sistema nervoso, dovuta alla liberazione di neuromediatori, quali la sostanza P ed altre neurochinine, dalle terminazioni nervose libere. Una volta rilasciati, questi neuromediatori comportano vasodilatazione, aumento della permeabilità vascolare, edema ed attivazione della risposta cellulo-mediata, fenomeni responsabili dei segni classici del processo infiammatorio: rubor, tumor, calor, dolor.

La modulazione della componente neurogena della flogosi può avvenire con meccanismi diversi:

- inibizione del rilascio dei neuropeptidi dalle terminazioni nervose libere (es. oppioidi ed oppiacei)
- rilascio di antagonisti recettoriali
- incremento della degradazione enzimatica dei peptidi stessi.

Tra NI e dolore cronico sembra esserci una stretta associazione: l’eccitazione delle fibre C, con stimoli elettrici o chimici evoca entrambi i fenomeni dolore e NI, la sostanza P presente in queste fibre sembra essere il mediatore comune. Osservazioni sperimentali indicano che una irritazione locale può avere un effetto anti-infiammatorio sistemico ed il meccanismo proposto potrebbe essere alla base del meccanismo anti-infiammatorio delle tecniche di contro-irritazione come l’agopuntura. Il dolore pelvico cronico, in molti casi, si deve ad una flogosi aspecifica persistente e, per quanto visto, l’agopuntura risulta efficace sia sulla percezione del dolore che sulla infiammazione di base. Va aggiunto a questo che la reazione immunoistochimica dell’espressione del c-fos è utilizzata per identificare zone attivate da alcune stimolazioni sensoriali tra cui l’agopuntura. Dopo stimolazione agoputurale si è osservata una attivazione delle corna dorsali del midollo spinale, nuclei del rafe, locus coeruleus e sostanza grigia periacqueduttale.

Altri studi hanno dimostrato anche una attivazione dell’asse ipotalamo.ipofisi sia valutando l’espressione del c.fos che misurando l’incremento del rilascio di ACTH e beta-endorfina. Queste zone ed i relativi effetti, sono ritenute essere importanti per l’analgesia e l’azione antiflogistica da agopuntura. Tuttavia, pur emergendo globalmente dall’analisi dei lavori pubblicati l’efficacia dell’Agopuntura (in particolare nel campo della terapia del dolore), esistono dati spesso contrastanti e buona parte degli studi a disposizione non può essere considerata attendibile in quanto viziata da errori metodologici o statistici. Come è noto, infatti, sulla base dei principi ispiratori della Evidence-Based-Medicine (EBM), gli studi che valutano l’efficacia richiedono adeguati controlli, randomizzazione, doppia cecità e dettaglio descrittivo per la replicabilità. Spesso la ricerca clinica in Agopuntura non si è attenuta a questa metodologia ed i protocolli di trattamento presentano notevoli divergenze tra i vari autori.

Crediamo che sia opportuno, quando si è alla ricerca delle prove di efficacia in agopuntura, tenere nella dovuta considerazione alcune delle caratteristiche intrinseche, peraltro ben conosciute, della terapia:
- le basi teoriche dell’Agopuntura non sono unitarie
- la scelta dei punti e le modalità di stimolazione sono variabili
- mancanza di un vero placebo.
Va ricordato anche come tutti gli studi con terapie manuali presentino difficoltà intrinseche nella progettazione con controlli con placebo e con la doppia cecità.

Il futuro della ricerca in Agopuntura, a nostro parere, deve tenere in considerazione alcuni aspetti:
- cercare di uniformare le metodologie di ricerca nei differenti paesi (ad esempio attenendosi alle “Linee Guida per la Ricerca Clinica in Agopuntura”;
- progettare studi che combinino l’Agopuntura con altre metodiche di medicina non convenzionale o con trattamento standard, con l’obiettivo di migliorare il rapporto costi/benefici (tempi di guarigione, recidive, farmaco-economia, effetti collaterali, ecc.);
- sviluppare ricerche basate sulla “qualità della vita” (inerenti al benessere fisico, psicologico e sociale della persona), parametro che, per le sue caratteristiche multidimensionali, si adatta bene agli studi con agopuntura.
 

Autore: Carlo Di Stanislao
 

Note
1 - Incrementando l’apporto alimentare di acidi grassi omega 3 (presenti soprattutto nel pesce), si indurrebbe una competizione con gli omega 6, con il risultato di favorire la sintesi di prostaglandine E3 e leucotrieni A6, che sono biologicamente meno potenti.
2 - Nota anche come agopuntura simulata, è un intervento utilizzato comunemente come controllo, che impiega aghi da agopuntura per stimolare punti non tipici dell’agopuntura in aree diverse dai meridiani cinesi. Tali punti vengono identificati come aree che non hanno un’attività elettrica cutanea analoga a quella dei punti dell’agopuntura. Esiste qualche disaccordo sul corretto sito dell’ago, poiché il posizionamento dell’ago in qualsiasi sede può evocare risposte biologiche che complicano l’interpretazione dei risultati.
3 - Presenza di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) al di fuori dell’utero. I siti di impianto più frequenti sono gli organi pelvici ed il peritoneo. L’endometriosi può manifestarsi sia come lesioni molto piccole (talora microscopiche) sia come grosse cisti ovariche. In entrambi i casi è spesso presente dolore.
4 - Patologia tanto diffusa quanto poco conosciuta rappresentata dalla dilatazione varicosa dei plessi venosi utero ovarici. E’ una delle cause più frequenti di dolore pelvico sia ai rapporti sia alla stazione eretta. La diagnosi è soprattutto ecografica (Ecografia Pelvica T.V. con sonda transvaginale) ma spesso è anche reperto occasionale in corso di laparoscopia.

Bibliografia
- Zeisler H, Husslein P.: The sharp end of medical practice: the use of acupuncture in obstetrics and gynecology, BJOG. 2002 Dec;109(12):1419-1425.
- Bahr FR: Acupuncture in gynecology and obstetrics, Gynakologe, 1994, 27(6):369-374.
- Nestler G, Dovey M.: Traditional Chinese medicine, Clin Obstet Gynecol, 2001, 44(4):801-813.
- Junghanns KH: Acupuncture in gynecology, Geburtshilfe Frauenheilkd. 199555(2):VIII-IX.
- Beer AM, Ostermann T: On the use of classical naturopathy and complementary medicine procedures in hospitals and clinics practicing gynecology and obstetrics in Germany. Results of a questionnaire survey, Gynecol Obstet Invest, 2003, 55(2):73-81.
- Hoang-Ngoc M.L., Kespì J.M.: Gynecologie, in Encyclopedie de Médicine Naturelle, tome I: Acupuncture et Médicine Traditionnelle Chinoise, Ed. Techniques, Paris, 1989, 1-A.
- Gatto R.. Dismenorrea: protocollo diagnostico-terapeutico, Riv. It. D’Agopunt., 2002, 104: 40-45.
- Bresciani S., Mezzopane R., Malavasi R., Lomuscio A.: Terapia con agopuntura cinese nella dismenorrea, Atti del XXIII Congresso SIA e Congresso del Ventennale Sowen, Ed. Nuova Ipsa, Palermo, 2003.
- Coco A.S.: Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician, 1999; 60: 489-495.
- Zanussi C. (a cura di): Terapia Medica Pratica, Ed. UTET, Torino, 1989.
- Pagliani S.: Dismenorrea. Terapia su misura per cicli difficili, http://www.zadig.it/news2001/med/new-0911-1.htm, 2001.
- Helms JM: Acupuncture for the management of primary dysmenorrhea, Obstet Gynecol 1987, 69:51-56.
- Proctor ML, Farquhar C, Kennedy S, Jin X: Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for the treatment of primary dysmenorrhoea (Protocol for a Cochrane Review), In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
- Thomas M., Lundeberg T., L’Agopuntura funziona?, Salus Medicina in rete (http://www.salus.it/dol/ago.html), 2001
- Di Stanislao C.: L’agopuntura nella cefalea, in Gallai V. (a cura di): Cefalea, dalla diagnosi alla terapia, Ed. GISC, Perugia, 2004.
- Vincent CA: A Controlled Trial Of The Treatment Of Migraine By Acupuncture, Clin. J. Pain, 1997, 5:305-312.
- Ceccherelli F., Ambrosio F., Altavilla M., Duse G., Munari A., Giron GP: Acupuncure Vs Placebo In The Common Migraine. A Double Bind Study, Cephalalgia, 1995, 7 (Supp1):499-500.
- Allais G., De Lorenzo C., Quirico PE., Lupi G., Ciocchetto D., Benedetto C.: Acupuncture Versus Flunarizine In The Prophylactic Treatment Of Migraine Without Aurea: A Randomized Controlled Trial, Cephalalgia, 1996, 17:442-443.
- Di Stanislao C., Corradin M..: Le cefalee, in Dietetica Medica Scientifica e Tradizionale, di Bologna M., Di Stanislao C., Corradin M., Giovanardi C.M., Mazzanti U., Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1999, 201-10.
- Pomeranz B. Scientific basis of acupuncture. In: Acupuncture. Textbook and Atlas. Editors: Stux G., Pomeranz B., Springer Verlag, Heidelberg, New York, Berlin, 1987., 1-34.
- De Cecco L, Pecorari D , Pescetto G , Ragni N: Manuale Di Ginecologia e Ostetricia, Società Editrice Universo Roma 1992.
- Candiani G B , Candiani Massimo : Chirurgia Ginecologica Conservativa Tecniche tradizionali ed endoscopiche a confronto, Ed. Masson, Milano, 1998.
- Pachì A : Ostetricia E Ginecologia a ’La Sapienza”, Ed. Studio Ega, Roma, 1986.
- Berek J S: Novak’s Gynecology, Ed. CIC Edizioni Internazionali, Roma, 1999.
- Serra G B : Fisiopatologia Del rapporto Medico -Paziente In Ginecologia, Ed. Media Med, Milano 2000.
- Di Stanislao C.: Trattamento integrato delle cistiti e delle vaginiti, http://www.sia-mtc.it/Congressi/congressi_biomedici/trattam_cistiti_e_vag.htm, 2004.
- Metters JS, Catchpole M, Smith C, et al. Chlamydia trachomatis: summary and conclusions of CMO’s expert advisory group, Ed. Department of Health, London, 1998.
- Simms I, Catchpole M, Brugha R, Rogers P, Mallinson H, Nicoll A.: Epidemiology of genital Chlamydia trachomatis in England and Wales, Genitourin Med, 1997,73:122-126.
- Bevan CD, Johal BJ, Mumtaz G, Ridgway GL, Siddle NC: Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort, Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102:407-414
- Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al.: Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease, JAMA, 1990, 263:1936-1941.
- Morcos R, Frost N, Hnat M, Petrunak A, Caldito G: Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease, J Reprod Med 1993, 38:53-56.
- Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB: Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States, Obstet Gynecol 1995, 86:764-769.
- Kani J, Aldler MW. Epidemiology of pelvic inflammatory disease. In: Berger GS, Westroem L, eds.: Inflammatory diseased. Raven Press, New York, 1992.
- Centers for Disease Control: Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases, Bethesda, Maryland: CDC, 1998, http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00050909.htm  
- Ross J.: Quali sono gli effetti del trattamento antibiotico empirico prima dei risultati dell’esame microbiologico?, in Cohrane Collaborative Group: Clinical Evidence, Edizione Italiana, Ed. Zadig, Roma, 2003.
- Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks P, et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility, Am J Obstet Gynecol, 1993, 168:1503-1509.
- Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM: Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions, Spine, 1997,22:2128-2156.
Giambalvo Dal Ben G., Pasquetti P.: Agopuntura: approccio EBM (Evidence-Based-Medicine), Europa Medicophysica, 2003, 39(1): 1023-1025.
- Barnes P.J., Belvisi M.G., Rogers D.F.: Modulation of neurogenic inflammation: Novel approaches to inflammatory diseases. Trends Pharmacol. Sci., 1990,11 185-189.
- Moussaoui S., Caruette A., Garret C.: Further evidence that substance P is a mediator of both neurogenic inflammation and pain: two phenomena inhibited either by postsynaptic blockade of NK1 receptors or by presynaptic action of opioid receptor agonists, Regulatory Peptides, 1993., 46: 424-425.
- Pinter E., Szolcsanyi J.,: Systemic anti-inflammatory effect induced by antidromic stimulation of the dorsal roots in the rat., Neuroscience letteres, 1996, 212: 33-36.
- Heine H: Akupunkturtherapie. Perforationen der oberflachlichen Korperfaszie durch kutane Gefass.Nervenbundel, Therapeutikon 1988, 4: 238-244.
- Ceccherelli F., Gagliardi G., Matterazzo G., Visentin R., Giron G.P.: The role of manual acupuncture and morphine administration on the modulation of capsaicin-induced edema in rat paw. A blind controlled study., Acup. Electro.Ther. Res. Int. J., 1996., 21: 7-14.
- Yan Z, Zonglian H: The peripheral patway of afferent impulses in traditional acupunctu¬re analgesia, Shmerz/Pain/Douleur ,1989., 10: 15-18.
- Lee J.H., Beitz A.J.: The distribution of brain-stem and spinal cord nuclei associated with different frequencies of electroacupuncture analgesia., Pain, 1993, 52: 11-28.
- Wang H., Li K.Y., Wu G.C., Cao X.D.: C.fos expression in spinal cord and bain stem following noxious stimulation and electroacupuncture plus noxious stimulation., cupunct.Electrother. Res., 1995, 20: 163-172.
- Pan B., Castro-Lopes J.M., Coimbra A.: C.fos in the hypothalamo.pituitary system induced by electroacupuncture or noxious stimulation, Neuroreport., 1994, 1649-1652.
- Hashimoto T., Aikawa S., Manual acupuncture and its peripheral mechanisms: involvement of nociceptors in muscle. The Kisatao Archives of Experimental medicine, 1994, 6, 191-200.
- Di Stanislao C.. Origini e basi scientifiche dell’agopuntura, http://www.sia-mtc.it/Congressi/congressi_biomedici/origini_e_basi_scientifiche_dell.htm, 2003.
- Thomas M. Treatment of pain with acupuncture: factors influencing outcome. Dissertation, Karolinska Institute, Stockholm, 1995
- Sherman KJ, Hogeboom CJ, Cherkin DC, Deyo RA. Description and validation of a non invasive placebo acupuncture procedure. J Altern Complement Med 2002, 8 (1): 11-19.
- WHO: Traditional Medicine Strategy, http://www.who.int/medicines/library/trm/trm_strat_eng.pdf, 2002.
- WHO: Generale Guidlinee for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine, http://www.agopuntura.org/documenti/who-edm-trm-2000-1.pdf, 2000.
- Bloom BS, Retbi A, Dahan S, Jonsson E. Evaluation of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine, Journal of Technology Assessment in Health Care, 2000, 16: 13-21